Tensão Pré-Menstrual - TPM

A observação de que as mulheres experimentavam maior incidência de cefaléia, queixas somáticas e aumento de tensão no período pré-menstrual remonta aos tempos de Hipócrates e da escola da Grécia antiga. O ciclo menstrual da mulher tem sido, assim, relacionado desde os primórdios da medicina ao surgimento ou exacerbação de vários distúrbios psíquicos, desde o simples aumento da ansiedade e irritabilidade, até o surgimento de delírios e ideações suicidas.

Modernamente, as primeiras descrições do problema sob a denominação de Tensão Pré-menstrual (TPM) aparecem em 1931 (Frank, 1931), onde se notava que as mulheres na última fase do ciclo menstrual experimentavam tensão emocional e desconforto físico (Soares, 2000). Foram aventadas teorias psicológicas para explicar o fenômeno, incluindo condições neuróticas, de identidade feminina, conflitos, estressores, etc., como a base desse transtorno.

Também já se falou em Síndrome Pré-menstrual (SPM), onde os principais sintomas físicos seriam o dolorimento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaléia e alterações do humor, os quais acometeriam cerca de 75% das mulheres durante 3 a 10 dias anteriores à menstruação. A partir do DSM-IV este distúrbio passou a se chamar Transtorno Disfórico Pré-menstrual (TDPM). Nesta classificação o TDPM está incluído em Transtornos Depressivo Sem Outra Especificação.

Sobre o TDPM o DSM.IV diz:
" Transtorno disfórico pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação."

Assim sendo, podemos dizer que a Tensão Pré-Menstrual (TPM) é um mal que atinge uma grande parte da população feminina. É um período leigamente muito conhecido como "aqueles dias" . Mas será que isso é normal? Será que todos os meses você precisa "sofrer", passar por isso? Com uma grande variedade de intensidade e de sintomas, a TPM acaba dependendo do estado emocional, físico e da idade da pacientes.

Após esses estudos chegou-se à conclusão de que as pacientes portadoras de TPM podem e devem ser tratadas adequadamente. A paciente nota sensível melhora com o tratamento, seus filhos e maridos agradecem assim como seus colegas de trabalho.

Muitos estudos vêem pesquisando sobre as eventuais causas da TPM e, até agora, pode-se afirmar simplesmente que sua causa principal se relaciona ao metabolismo próprio de cada paciente, aliado às mudanças hormonais à que elas estão sujeitas. Portanto, a tensão pré-menstrual (TPM) parece e ser um distúrbio relacionado ao desequilíbrio entre os dois principais hormônios femininos envolvidos na segunda fase do ciclo menstrual, isto é, após o período da ovulação e que precede a menstruação.

Em alguns casos a TPM pode ser resultante de distúrbios orgânicos que interferem no funcionamento dos ovários, das supra-renais ou de alterações no funcionamento cerebral. Outras vezes parece tratar-se de uma conseqüência de alguma notável alteração emocional afetiva, pois, diversas evidências falam a favor de uma associação entre a TPM e os transtornos depressivos, levando à sugestão de que um tipo específico de alteração pré-menstrual, caracterizada por modificações de humor, poderia representar um subtipo de algum Transtorno Depressivo, o qual se manifestaria ciclicamente (Roy-Byrne et al, 1987).

E, de fato, a TPM se apresenta-se de forma bastante semelhante à descrita para a depressão atípica, ou seja, com humor deprimido, reações excessivas à alterações do ambiente, hipersonia (muito sono), aumento do apetite com predileção por carboidratos, fadiga, sensibilidade à rejeição, ansiedade e irritabilidade. Além disso, outra evidência a favor da associação entre TPM e transtornos depressivos é o fato de que um dos tratamentos mais efetivos para controle dos sintomas pré-menstruais, é o uso de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Freeman, 2001).

Alguns estudos mostram que, em torno de 80% das mulheres em geral apresentam algum tipo de alteração no período pré-menstrual e em 52% delas os sintomas interferem drasticamente no humor, no comportamento e no organismo. As conseqüências emocionais da TPM podem afetar o relacionamento social, ocupacional e conjugal dessas pessoas e o maior índice de violência entre as mulheres está intimamente relacionado ao período Pré-Menstrual?

Portanto, a Tensão Pré-Menstrual é um conjunto de alterações físicas e emocionais que certas mulheres apresentam nos dias que antecedem a menstruação. As principais alterações emocionais são o humor irritável, depressivo ou instável, podendo haver mudanças rápidas de atitude afetivas, como por exemplo, passar de chorosa para irritável abruptamente. Há ainda diminuição da tolerância com perda da paciência e crises de explosividade a qualquer momento. Do lado depressivo pode haver sensação de falta de energia, cansaço exagerado e dificuldades de concentração. Do lado físico, as principais alterações podem ser dores de cabeça, dores nas mamas, dores nas juntas, ganho de peso, sensação de estar inchada, insônia ou sonolência e alterações do apetite.

Para se fazer o diagnóstico é preciso que a mulher possua os sintomas da TMP na maioria dos ciclos e não apenas em alguns.

Sintomas
A sintomatologia da TPM pode ser considerada em 4 grupos, os quais podem manifestar-se isoladamente ou em combinação variável de pessoa-a-pessoa:

1. com predomínio de ansiedade e agressividade;
2. com predomínio de alterações afetivas, notadamente com sintomas depressivos.
3. com predomínio de queixas físicas resultantes de acúmulo e retenção de líquidos;
4. com predomínio de alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como por exemplo, vontade de consumir doces.

Esses 4 grupos de sintomas da TPM se relacionam a alterações hormonais, alterações bioquímicas e metabólicas, e a desequilíbrio dos neurotransmissores (substâncias relacionadas à regulação do humor, da disposição e do ânimo).
Apesar de 80% da população geral feminina apresentar sintomas pré-menstruais, apenas cerca de 8% costumam satisfazer os estritos critérios de diagnóstico para a Síndrome Pré-Menstrual, conforme a listagem abaixo.

Critérios para Síndrome Pré-Menstrual
A paciente deve apresentar por 2 ou 3 ciclos menstruais 5 ou mais sintomas da lista abaixo na última semana do ciclo, devendo tais sintomas estar ausentes na pós-menstruação
1. Marcante humor depressivo, sentimentos de desesperança ou autodepreciativos
2. Marcante ansiedade e tensão
3. Marcante labilidade afetiva
4. Irritabilidade e/ou agressividade marcantes ou dificuldades de relacionamento pessoal
5. Diminuição do interesse para atividades usuais
6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração
7. Cansaço, fadiga e perda de energia
8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos
9. Alterações do sono (insônia ou hipersonia)
10. Sensação subjetiva de opressão ou perder o controle
11. Outros sintomas físicos tais como turgência nos seios, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso.
12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento.

Apesar desses critérios, a expressiva maioria das mulheres que experimentam algum tipo de mal estar durante o período pré-menstrual, embora não sejam rigidamente classificadas como portadoras de Síndrome Pré-Menstrual, podem ser abordadas como portadoras de Tensão Pré-Menstrual sob o ponto de vista clínico e terapêutico.

Causas
Na década de 50 a médica inglesa Katrina Dalton repensou as causas da Tensão Pré-Menstrual (TPM) relacionando-a, principalmente, com a diminuição de progesterona durante o último quarto do ciclo menstrual. Havia algumas observações sobre a diminuição dos sintomas de TPM com o uso de progesterona nesta fase do ciclo. Essa constatação acabou por estabelecer um período de 30 anos onde se indicava a reposição desse hormônio como tratamento para TPM.

Contudo, nos últimos 12 anos as teorias acerca da alteração entre progesterona e estrógenos têm sido sistematicamente refutadas. Pesquisas têm demonstrado que os níveis de progesterona e estrogênio são similares nas pacientes com TPM e naquelas sem esse transtorno. Estudos duplo-cego mostraram que a administração de progesterona não foi significantemente mais efetiva do que a administração de placebos (comprimidos sem nenhuma ação terapêutica).

As atuais pesquisas sobre as causas da TPM têm cogitado complexos mecanismos envolvendo hormônios ovarianos, opióides endógenos (produzidos pelo sistema nervoso central), neurotransmissores, prostaglandinas, sistema nervoso autônomo, sistema endócrino, entre outros. As alterações no hipotálamo também têm despertado grande interesse como uma das causas desencadeantes mais provável de toda constelação fisiopatológica.

Um aumento da sensibilidade da pessoa aos hormônios ovarianos também pode satisfazer algumas teorias das causas de TPM, já que não se constataram anormalidades nos níveis hormonais (FSH, LH, estrógenos, progesterona, prolactina ou testosterona) entre mulheres com e sem TPM.

Os níveis de estrogênio aumentam nas três primeiras semanas do ciclo, assim como aumentam também as endorfinas fisiológicas (substâncias analgésicas produzidas pelo sistema nervoso central). Esse aumento é potencializado pelo aumento do hormônio progesterona seguido da ovulação. Além de sua contribuição para a sensação de bem estar, as endorfinas também aumentam as sensações de fadiga queixadas por mulheres com TPM (Halbreich, 1981).

Quando os estrógenos e progesterona diminuem na quarta semana do ciclo, também diminui a produção das endorfinas. Nesta fase surgem os sintomas decorrentes da diminuição desse opiáceo (fisiológico), tais como ansiedade, tensão, cólicas abdominais, cefaléia, etc.

Os componentes químicos envolvidos no estresse físico e emocional, como o cortisol e adrenalina, por exemplo, também podem estar aumentados na TPM. Talvez devido a esse fato, se constatam relações evidentes entre experiência estressante e maior severidade dos sintomas da TPM nesta fase do ciclo. Nota-se que quando mais uma situação estressante persiste durante a fase final do ciclo, maior será o desconforto na TPM.

Atualmente, acredita-se também que as mulheres com TPM sejam exageradamente sensíveis aos estímulos do sistema serotoninérgico (Gold & Severino, 1994). Assim sendo, essas pacientes acabam sendo muito mais vulneráveis aos estressores que as mulheres sem o transtorno. De qualquer forma, ainda é temerário afirmar categoricamente que o stress causa TPM ou, ao contrário, que a TPM sensibiliza mais as mulheres ao estresse. Talvez seja uma situação sinérgica (Atkins, 1997).

Também algumas causas ambientais podem estar relacionadas a TPM. Entre elas ressalta-se o papel da dieta alimentar. Alguns alimentos parecem ter importante implicação no desenvolvimento dos sintomas da TPM, como é o caso, por exemplo, do chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e de magnésio também estão sendo consideradas, porém, até o momento, o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento não tem sido confirmado (Halbreich, 1982).

Sabe-se também que as alterações hormonais podem provocar uma retenção maior de líquidos pelo corpo e em todos os órgãos femininos. Esse edema é capaz de afetar, inclusive, a função cerebral, pelo próprio acúmulo de líquidos no tecido neural. A retenção de líquidos pode provocar até alterações do estado emocional, tornando a paciente irritadiça, mal-humorada, inquieta, com certo grau de ansiedade...

Alguns autores atribuem a maioria das alterações observadas na TPM à retenção de líquidos. Acreditam que esse edema pode ser responsável pelas dores nas mamas, pelas dores musculares e abdominais, pelo inchaço das mãos e pés, por alterações metabólicas e do apetite, por maior consumo de carboidratos, conseqüentemente pelo eventual aumento do peso e até pelo aumento exagerado na vontade de comer chocolates e guloseimas que só pioram o quadro geral.

Estudos mostram que em torno de 80% das mulheres em geral apresentam algum tipo de alteração no período pré-menstrual. A grosso modo, 17% das mulheres com síndrome pré-menstrual apresenta ciclos menstruais irregulares com duração menor que 26 dias ou maior que 34 dias. Entre essas mulheres com TPM, 11% já padecem de algum distúrbio do humor, normalmente de depressão ou distimia, 5% apresenta transtornos alimentares, do tipo anorexia ou bulimia. Isso significa que em bom número de casos as portadoras de TPM já apresentam, antecipadamente, algum transtorno afetivo depressivo ou ansioso.

O componente hereditário na causa da TPM tem recebido grande destaque de muitos pesquisadores. Um trabalho de Freeman (1998) mostra que 36% de uma amostra de mulheres com TPM relatou que suas mães também eram afetadas pelo distúrbio, e 45% tinha história familiar de transtornos emocionais sem especificação. A história familiar de depressão em 73% das pacientes com TPM confirma esta associação e todos esses dados falam a favor de um componente hereditário na sintomatologia psíquica no período pré-menstrual.

Para referir:
Ballone GJ - Tensão Pré-Menstrual - TPM - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br , revisto em 2005